Das Team „Room of Errors: V.l.n.r.: Rama Albaloush, Marcus Hohnemann, Negar Shafie, Nicolas Fortmann und Sarah Buchbach
Fehlersuche bei Frau Metzer: Im KRH Klinikum Agnes Karll Laatzen wurde kürzlich der „Room of Errors“ eröffnet. In diesem Raum können clevere Pflegefachkräfte ihren Blick schärfen und in Patientenzimmern nach Pflegefehlern suchen. Einige sind ziemlich verzwickt und nur mit einem geschulten Blick erkennbar.
In Zimmer 13 liegt Frau Metzer. Frau Metzer ist eine Puppe mit einer Knieendoprothese. Akribisch suchen Mitarbeitende nach Mängeln, die man vermeiden könnte. Sarah Buchbach, Qualitätsmanagerin im KRH Klinikum Agnes Karll Laatzen berichtet: „Wir haben uns richtig ausgetobt. Mit Marmelade werden Wunden abgebildet, falsche Röntgenbilder in der Akte abgelegt oder auch das Knie mit Absicht falsch positioniert. Wir möchten alle Fachrichtungen abbilden, damit jeder auf seine Kosten kommt.“ Falsch angepasste Gehstützen, eine für Patient*innen nicht erreichbare Klingel, nicht entsorgte Kanülen, ein Nusspudding trotz Nussallergie oder der falsche Name auf den Proben – insgesamt 16 Fehler sind im Room of Errors versteckt. „Wir waren unvorsichtig. Manchmal wurden sogar mehr Fehler gefunden. Ein offenes Fenster zum Beispiel“, berichtet Nico Fortmann, Mitverantwortlicher des Projektes. Während in 15 Minuten eine Gruppe aus verschiedenen Stationen und Fachrichtungen nach Fehlern sucht, werden sie auf die Zeit aufmerksam gemacht: „Nur noch 2 Minuten!“, schallt es durch die Lautsprecher – wie in einem Escape-Room, nur mit Fachwissen. Nach Ablauf der Zeit werden die Fehler besprochen, was wurde entdeckt und was nicht? „Das geschieht ohne Wertung, hier geht es nur um das Schulen des Qualitätsblickes, eine reine Selbstabsicherung. Wir möchten unsere Mitarbeitende sensibilisieren, welche Fehler sich im Zimmer verstecken können, die das Wohl der Patient*innen beeinträchtigen könnte.“ Das Team freut sich über das gelungene Projekt. Im letzten Jahr waren es 60 Anmeldungen, dieses Jahr doppelt so viel. Das positive Feedback veranlasst weitere Ideen und soll nun im nächsten Jahr weitergeführt werden. „Dann aber noch schwieriger, unsere Kolleg*innen sind einfach viel zu genau und sehen schnell alle Fehler“, bekräftigt Marcus Hohnemann. Das interaktive Schulen wird weiter ausgebaut, andere Kliniken führen das aus der Schweiz kommende Projekt weiter. „Auch wir wollen Schulungen interaktiver gestalten. Das Gelernte kommt so viel besser an“, erzählt die Qualitätsmanagerin. Denn immer mal wieder den Rund-um-Blick üben ist wichtig, um Fehler zu vermeiden, die Patient*innen schaden.